2025年，在区委、区政府的坚强领导和市医疗保障局的有力指导下，鹤城区医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心的发展思想，紧紧围绕国家及省、市、区关于医疗保障工作的决策部署，各项工作取得一定成效，现总结如下：

一、2025年工作开展情况

（一）坚持理论学习守定力。一是筑牢思想政治根基。严格落实“第一议题”制度，全年开展党组理论学习中心组学习12次、专题研讨8次，深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想、习近平总书记关于医疗保障工作的重要论述及党的二十大和二十届历次全会精神，教育引导全局干部职工深刻领悟“两个确立”的决定性意义，树牢“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”。二是扎实开展中央八项规定精神学习教育。通过专题学习、警示教育、案例剖析等多种形式，组织开展集中学习、廉政谈话等活动，引导全体干部职工深刻领会中央八项规定精神的核心要义与实践要求，对查摆出来的6个方面问题均已全面整改完毕，切实将学习教育成果转化为优化服务、惠及民生的实际成效。三是扛牢意识形态工作的主体责任。严格落实党组书记第一责任人职责、班子成员“一岗双责”，将意识形态工作与医保业务工作同部署、同落实、同检查、同考核。定期分析研判医保领域意识形态风险点，全年共召开2次意识形态工作专题会和分析研判会。加强网络意识形态管理，规范干部职工网络行为，坚决抵制各种错误思潮，确保医保领域意识形态安全稳定。

（二）聚焦主责主业强能力。

1.参保扩面持续增长。持续加大医保政策宣传力度，优化参保缴费服务，巩固扩大基本医保覆盖面。2025年我区基本医疗保险参保人数达57.02万人，其中城乡居民基本医疗保险参保人数40.91万人，比2024年增加近7599人，连续6年正增长。

2.基金运行保持平稳。2025年，我区医保基金收入6.42亿元，支出4.74亿元，累计结余11.96亿元。基金运行安全，医保兜底可感可知。

3.待遇保障持续优化。全面落实三重保障制度，全年完成异地就医备案2845人次，异地结算金额为6302.4万元。全区14475位已脱贫人员全部参加基本医疗保险，全额资助5320人，资助金额212.8万元；困难人群住院报销金额总支出1713.55万元。

4.基金监管持续增强。认真开展医保基金管理突出问题专项整治，将专项整治作为重要政治任务和提升医保服务质效的关键抓手。推动定点医药机构开展集中与常态化相结合的方式自查自纠，查处问题249个，退回医保基金22.99万元;通过采取日常检查、专项检查等多种方式，对定点医疗机构开展全方位、多层次的监督检查，行政立案13起，目前办结8起，已追回违规资金555.66万元，行政处罚167.27万元，解除、终止、暂停医保服务协议19家。

5.医保服务更加便捷。健全“15分钟医保服务圈”，全面推行综合窗口柜员制，受理咨询1万余件次，办结率与满意率100%。制定出台《怀化市鹤城区医疗保障跨部门信息互通机制方案》，创建与税务、民政、人社、卫健公安等部门协同的数据共享机制，群众获得感持续提升。

（三）深化综合改革添活力。一是全力推进医保门诊统筹改革试点工作。2025年我区继续履行医保改革“排头兵”职责，成为全市四个门诊统筹改革试点之一，全区12个社区卫生服务中心、5个社区卫生服务站、5个乡镇卫生院全部纳入改革试点。探索更好服务参保群众、更好实现激励约束、更好支持基层医疗卫生机构发展、更具鹤城特色的基层门诊统筹综合改革模式。二是加强药品和医用耗材集中带量采购管理监督。2025年集采执行批次药品19个，耗材6个，试剂1个，严格落实集采药耗扩围提质，累计落地集采药品1571种、高值耗材37种。组织全区51家定点零售药店参与了集采药品“进零售药店”试点，让集采改革成果惠及更广大人民群众。三是用好用活省医保基金基层综合监管试点的经验成果。拓展智能终端应用，在重点领域安装了视频监控，实现智能远程查房、就医病人头像认证识别等有效监控功能，总计完成远程查床129次，查床人数2986人次。四是改进申报流程。聚焦人民群众关注的热点难点堵点问题，与总医院等市内三甲医院联合，推行冠心病患者支架手术后慢特病病种“免申即享”制度，手术患者本人无需提交申请资料，在医院进行手术后由医院直接向区医保局进行申请，下月初通过生效。目前已成功办理22例，获得群众一致好评。五是推进信息建设。制定《鹤城区医保网络与信息安全管理制度》，部署防护系统，加密敏感数据。深化15项医保信息业务编码标准应用，处理和修正错误数据2万多条。

（四）加强自身建设提动力。一是压实廉政责任。坚决扛起全面从严治党主体责任，定期开展廉政谈话和警示教育，用医保领域典型案例“活教材”敲响警钟。二是深化作风建设。持续整治形式主义、官僚主义、不作为、慢作为、乱作为等问题，重点纠治服务群众中的“冷硬横推”、政策落实中的“中梗阻”等问题。开展“清廉医保”建设，排查定点机构确定、费用审核支付等关键环节廉政风险，完善内控机制。三是密切联系群众。畅通投诉举报渠道，落实领导接访下访制度，用心用情解决群众“急难愁盼”问题。

（五）全力完成巡视反馈问题整改。严格落实巡视整改要求，针对省委巡视反馈的2个问题，我局成立了整改领导小组，制定详细整改方案，明确整改措施、责任分工和完成时限，实行台账式管理、销号式推进。联合公安、人社等部门对全区参保人员的生存状态进行数据比对，追缴回医保基金39.426万元，修订完善了制度2项，目前反馈问题已全部整改完成，并以此为契机，健全了长效机制，防止问题反弹回潮。

二、存在的困难和问题

（一）基金监管力量相对薄弱。随着医疗服务形式多样化和违规行为越来越隐蔽，监管任务日益繁重，但目前医保部门监管人员相对不足，专业能力有待进一步提高，难以满足监管工作需要。

（二）医保政策宣传还有欠缺。医保政策业务性强，涉及面广，参保群众数量大，尽管我区持续强化医保政策宣传，力度不断加大，但宣传实效仍有欠缺，宣传存在一定盲区，与“让群众人人知晓医保政策”的局面还存在一定距离。

（三）医保定点资源配置不够均衡。我区各级各类医保定点医药机构数量比较多，但主要集中在城区，依然还存在着城乡之间、区域之间以及综合与专科之间资源配置不均衡。

三、2026年工作打算

(一）进一步发挥医保综合效能。持续强化理论武装，把牢发展方向，紧紧围绕区委、区政府中心工作，找准医保工作的结合点和切入点，大力支持建设区域医疗中心和以区人民医院为龙头组建紧密型县域医共体，面对人口老龄化和生育支持等民生需求，优化生育保险待遇，加快推动长期护理保险全面应用。

（二）进一步完善医疗保障体系。健全医保参保长效机制，强化部门协同，稳步推进参保扩面，确保应保尽保。精准落实三重保障政策，规范医疗救助管理，切实履行政府兜底保障职能，杜绝因病返贫、致贫现象发生。

（三）进一步加强基金运行管控。围绕基金预决算和总额管理，进行科学合理评估测算，规范基金支出拨付流程。运用好作为全省医保基金基层综合监管试点建设的成果，进一步建立健全医保基金监管机制，配齐配强专业监管队伍，不断提升监管效能，确保基金安全有效运行。

（四）进一步深化重点领域改革。推动按人头付费的基层门诊统筹综合改革试点工作走深走实，更好支持基层医疗卫生机构发展和让群众得到更多实惠。持续推进医保支付方式改革，完善基金即时结算和预付制度。

（五）进一步提升群众办事体验。全面落实省市重大医保政策制度，着力提升医保服务质量，不断优化医保服务体系，实现医保服务从窗口到门口，推行慢特病门诊和“双通道”单行支付管理药品待遇资格评审从线下到线上，切实增强群众获得感幸福感。

（一审 赖籼全，二审 张炜，三审 张冀湘）