今天，鹤城区医疗保障局工作人员通过医保“重点人群监管模式”大数据分析，发现怀化市红十字医院曾某频繁住院，疑似存在过度诊疗问题，需及时核查其是否存在违规行为。

近年来，医保基金监管的高压态势已初步形成，但仅靠常规手段很难监管到位，尤其是特困供养人员、重度残疾人、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象、监测对象等医疗救助重点人群（以下简称：重点人群）的监管更难。

“‘重点人群’因其特殊性，参保由政府给予全额资助，就医报销政策性优惠力度大，享受的资助政策多，报销比例高，因而更容易出现欺诈骗保问题。”鹤城区医疗保障局相关负责人介绍，结合近几年住院情况，我们发现诊疗过程中容易出现小病大治、串换诊疗项目、过度诊疗等违规行为，一直是医保基金监管的一个难点、痛点。

为破解监管难题，鹤城区以医保基金基层综合监管改革试点建设为契机，持续强化现代技术运用，推动监管方式不断创新，今年10月，该区创建了“重点人群监管模式”，以重点人群占比、基金支出年度对比、疑似违规数据分析、个人基金支出排名及医院基金支出排名、住院情况预警等方式进行分类统计，可精准把控辖区重点人群的就医住院及费用支出等情况，对统计分析出来的疑点数据进行核查处理，解决重点人群监管难的问题。

截至目前，鹤城区依靠大数据分析，筛查出今年1至9月疑似违规数据5422条，追回违规医保基金6万余元，医保基金支出比同期下降39%，有效提升医保基金的使用效率，保障了医保基金的安全规范运行。

（通讯员杨平 刘红贵）

一审 刘红贵，二审 张炜，三审 谢芳