一、文件出台背景和目的

医保工作事关广大人民群众切身利益，开展医保基金集中整治，是贯彻落实中央领导关于民生工作重要论述和医保基金监管工作系列指示批示精神的重要举措，是践行“两个维护”的具体行动，要始终把基金收缴到位、基金管理到位、老百姓医保待遇落实到位作为全面推进医保制度的一项长远性工作来抓，要“以零容忍的态度坚决打击欺诈骗保行为”。为严厉打击各类违法违规使用医保基金行为，进一步加强医保基金管理风险防控，决定在全区开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治工作,结合医保基金监管工作实际,制定本工作方案。

二、制订依据

《湖南省人民政府办公厅关于印发<湖南省开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治工作方案>通知》(湘政办明电〔2021〕21号)和《怀化市人民政府办公室关于印发<怀化市开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治工作方案>的通知》(怀政办电〔2021〕14号)。

三、方案的主要内容

（一）明确了方案的总体要求。通过开展集中整治,彻底排查全区医疗保障基金管理风险隐患。按照“谁管理、谁负责,谁审批、谁负责”的要求,压实风险防控责任,以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保或挪用贪占各类医疗保障资金的违法行为,守护好人民群众的每分“保命钱”。通过强化部门协同,全面建立部门信息共享机制,全面建立行政执法和刑事司法衔接机制,查处一批欺诈骗保典型案例,曝光一批典型案件,解决一批医疗保障基金监管中存在的深层次矛盾，破解一批长期以来没有解决的老大难问题，建立完善一批医疗保障基金监管制度。

（二）明确了组织保障。为保障集中整治效果，专门建立了集中整治工作协调机制，协调机制办公室设在区医疗保障局，在分管副区长领导下，区政府办(区金融办)、区医保局、区发改局、区法院、鹤城公安分局、区民政局、区司法局、区财政局、区人社局、区卫健局、区审计局、区税务局、区市场监管局等部门联合按职责分工做好相关工作。充分发挥有关部门职能作用，医保部门要发挥主力军作用，把其他成员单位充分调动起来，巩固开局良好的局面，扎扎实实完成设定的目标，确保专项整治活动取得实效，交一份满意答卷。

（三）整治的内容。内容包括定点医疗机构、定点药店、参保人、经办机构、医药企业、政府部门整治重点。

（四）方案的实施步骤。一是筹划部署阶段(2021年8月)，公布专项整治举报途径(举报电话及邮箱)，公开征集问题线索。区医疗保障局举报电话：0745-2270710、0745-2298773；电子邮箱：2537274270qq.com。二是自查自纠阶段(2021年8月)，对照重点整治内容全面梳理2019年以来各责任主体在规范使用与管理医保基金方面存在的问题，建立问题清单和责任清单。8月23日前形成自查整改工作总结(含问题清单)，报送至区集中整治工作协调机制办公室。三是督导整改阶段(2021年9月至11月)，市级督导检查前，区集中整治工作协调机制领导小组组织对辖区内定点医药机构及有关单位开展督导检查。督导检查后续处理工作，按照各成员单位按职责分工完成。处理结果报送至区集中整治工作协调机制办公室。针对省、市、区级督导检查发现的问题，建立台账，立行立改，集中整治工作协调机制组织督导各责任主体对照问题清单逐条整改销号。四是建章立制阶段(2021年12月)，针对性建章立制，通过完善医疗价格服务体系、健全制度流程、强化智能监管、加强医药价格监测、推进监管信用体系建设等堵塞漏洞、防控风险，进一步建立健全医保基金监管长效工作机制，促进医疗保障制度健康可持续发展。

（五）工作要求。一是提高政治站位。各级各有关部门要把集中整治工作与学党史办实事结合起来，进一步提高政治站位，按责任分工切实履职尽责，敢于较真碰硬，决不走过场、搞形式。二是务求工作实效。督促医保定点医药机构主动落实自我管理主体责任，推进履行行业自律公约，树立一批遵纪守法先进典型，在排查整改与监督检查中充分发挥第三方力量优势，提升工作效率。三是严格守纪执法。在集中整治期间，要严格遵守法律法规，依法行政，对集中整治工作不落实、推诿塞责、弄虚作假的，要严肃追究责任。四是营造良好氛围。各部门要采取多种形式，加强舆论引导和正面宣传，集中宣传解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定，不断强化定点医药机构和参保人员法制意识，自觉维护医疗保障基金安全。