2021年是“十四五”开局之年、全面建设社会主义现代化国家新征程开启之年。党的十九届五中全会提出的“‘十四五’时期经济社会发展要以推动高质量发展为主题”，提出要“坚定不移推动医保高质量发展，为‘十四五’开好局、起好步”。为此，要坚持以人民健康为中心，坚决贯彻落实党中央重大决策部署，牢牢把握推动医疗保障高质量发展的主题，以深入贯彻中共中央国务院、省委省政府《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》为核心，坚持问题导向，坚持深化改革，坚持精细管理，全力以赴实现“五个更”：更好地确保人民群众基本医疗保障权益，更好地满足人民群众多元化保障需求，更好地守护人民群众“救命钱”，更好地保障人民群众获得优质实惠的医药服务，更好地为人民群众提供便捷高效的医保公共服务。

一、总体思路

   “十四五”期间，我区医疗保障事业发展的基本思路是：以党的十九大、十九届五中全会精神为指导，坚持全覆盖、保基本、可持续，织密织牢全民医疗保障网；坚持尽力而为、量力而行，完善保障政策，满足人民群众的迫切愿望和要求，让广大群众有获得感。按照“补短板、抓提升、强管理”总体思路，建立基本医疗保险基金总额控制下的以病种付费为主的多元复合付费医保支付机制，建立和完善医疗保障基金监管长效机制，完善稳定公平的待遇保障机制及可持续的医疗保障筹资和运行机制，推进以DRG付费方式改革为重点，稳步推行药械集中带量采购，不断提升医疗保障服务能力和服务水平，不断降低医疗机构的医疗投入成本，减轻参保群众的就医负担，围绕鹤城区民生工程目标任务，在政策上惠民，在服务上为民、利民，确保医保各项政策不打折扣地落实到位，切实维护好参保群众的利益不懈努力。

二、重点工作

(一) 积极引进医疗保障重点项目，推行医疗特色服务。

1.项目基本情况。根据区委区政府“十四五”规划及经济工作会议精神，我局积极开展招商引资工作，引进项目-怀化圣康医院，该项目建设地点在怀化市鹤城区天星路101室(第三人民医院斜对面)，项目总投资5370万元。主要是引进德国先进医疗设备及设施，进行肾病专科特色诊疗活动，可有效提高尿毒症病人的生活质量及存活率，保障群众的身体健康。目前已经完成了医院改造、设备购置、人才招聘等前期准备工作，将于2021年3月底正式营业。

2.经济效益。该肾病专科医院项目的建设能够有效促进当地经济发展，为社会提供100个就业岗位，年纳税额为200万元，为地方财政收入做出应有的贡献。

3.社会效益。在怀化新建康圣肾病专科医院投资建设项目，不仅诊疗技术方案成熟可靠，项目建设的条件成熟，通过经济、技术、环境保护和社会效益等方面预测分析，该肾病专科医院项目具有经济效益和社会效益的双重收益，不仅项目的盈利范围大，而且抗风险能力强，同时，对于各种废弃污染物均有切实可行的治理措施，在项目取得较高经济效益的同时，也保护了自然环境，既可满足人民不同层次的医疗需求，方便群众就医，又可使民间资本顺利进入医疗行业，缓解政府卫生经费投入相对不足的矛盾，从而有利于促进地方社会经济发展和医疗卫生事业的发展。

（二）完善基本医疗保险制度，增强医疗救助托底保障功能。

1.完善基本医疗保险制度。严格执行国家基本医疗保险待遇清单管理制度，明确“保基本”的内涵、待遇边界、政策调整的权限、决策制定的程序，规范生育保险经办流程，完善与社会经济发展相适应的城乡医疗保险制度。

2.规范补充医疗保险制度。认真执行职工大病补充医疗保险和城乡居民大病保险，2021年—2025年以前，完成引导全区干部职工和城乡居民完善补充商业健康保险和护理保险，健全补充医疗保险与基本医疗保险的待遇衔接机制。

3.落实城乡医疗救助政策。进一步完善医疗救助经办流程，加大对患重特大疾病造成家庭生活困难人员的救助力度。结合省、市医疗保障局政策规定，细化“十四五”期间医疗救助政策与“十三五”期间医疗救助支持健康扶贫政策，确保平稳过渡和有效衔接。

（三）完善医疗保障基金监管办法，提升基金监管能力。

1.组建专业队伍，切实增强监管稽核力量。一是加强和完善内设机构、人员队伍建设，及时组建医保基金稽核专业部门，真正履行稽核的监管职能。并为监管队伍提供必要的交通工具及后勤保障。二是及时开展对稽核岗位人员的业务培训，提高稽核水平。

2.采用大数据分析，增强高效监管效率。积极改变监管思路，创新监管方式，采取大数据分析，调取、筛选医药机构诊疗信息，提高基金监管的效率。

3.加强部门协调，形成基金监管工作合力。积极与各职能部门协调沟通，组织多部门密切配合共同参与查处、形成齐抓共管的形成综合监管格局。并不断完善打击医疗欺诈骗保机制体制，管好用好人民群众的“看病钱”、“救命钱”，不断提高人民群众医疗保障水平。

4.强化宣传教育，确保医保政策深入人心。进一步强化医保政策宣传，认真落实告知制度。通过多方位宣传，提升医药机构从业人员遵纪守法、维护基金安全的法律意识。

5.创新监管方式，筑牢基金监管防护网。构建完整的社会监督体系，创建社会各界共同参与的格局。做到让违法违规者寸步难行、让欺诈骗保者无处藏身。

（四）持续深化医保支付方式改革，落实“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策。

1.严格执行基本医疗保险药品目录和诊疗服务项目。

2.规范医保总额控制、病种付费、按床日付费、按人头付费等医保付费方式，稳步推进DRG付费方式改革，逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的DRG付费，发挥医保支付的激励约束作用。

3.严格执行医联体（含医共体）、日间手术、日间病房、远程诊疗、互联网医疗、家庭病床等医疗服务新形式、新形态的医保支付政策，研究出台区域范围内紧密型医连体（含医共体）医保总额控制办法，积极推进医联体（含医共体）医保管理相关工作。

4.落实“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策，构建城乡居民和贫困家庭共享优质医保服务新格局。

5.严格执行药械招标采购改革相关制度，实现信息流、资金流、物流在药械采购与监管平台的“三流合一”。

（五）加强医保公共服务标准化信息化建设，持续提升医疗保障服务能力和水平。

1.建立健全医保经办服务体系。按照打造人民满意的医保公共服务的目标，形成省、市、区、乡（街道）、社区（村）五级医保经办服务体系。

2.推进医保公共服务标准化建设。实施医保公共服务平台建设工程，建设标准化经办服务大厅（窗口），规范公共服务范围、服务内容、服务流程，逐步实现区域范围内基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。

3.深入推进异地就医结算。按照异地结算政策要求，不断扩大异地就医结算业务种类。

4.加强医保人才队伍建设。实施医保人才培养工程，积极引进高层次专业化人才，实施梯度建设，建设一支高素质的医保队伍。区医疗保障局成立于2019年4月，核定人员编制44名，其中局机关4名，事务中心40名，现有人员35人，空编 9名，一直无新进人员，且年龄结构老化，近三年还将有6人退休。下一步要加强医保人才队伍建设，推进医疗保障制度改革，切实解决涉改单位人员编制和新老更新问题，尽快推动人员招聘、人事调动和相应机构设立等工作，实施医保人才培养工程，强化医保人才服务意识，建设好密切联系群众、服务群众、使群众满意、让群众有更多获得感的医疗保障队伍。

5.加强医保舆论宣传力度。一是围绕医疗保障重大政策、重要工作开展宣传，加大政策法规的解读和宣传力度，提高舆论引导能力。二是加强宣传平台建设，建立健全微信公众号等新媒体平台，整合系统资源，充分发挥新媒体平台作用。三是提高舆情监测、分析和处置能力，积极防范和稳妥处置负面舆情，为医疗保障事业发展营造良好舆论环境。牢固树立以人民为中心的服务理念，开展多种形式的医保政策策宣传，采取经办窗口解释、服务活动、发放宣传资料、新闻媒体发布信息等方式，通过进企业、入定点医药机构、上街道（农村）、到乡镇集中宣讲等途径，让所有协议管理定点机构和广大参保群众深入了解医保政策，努力做到国家、省、市、区的医疗保障政策家喻户晓。

（六）全面落实基金筹资相关政策，加强基金预算管理和风险预警。

1.建立稳定可持续的筹资机制。实施全民参保登记制度，认真执行筹资相关政策，实现应保尽保，积极完成上级下达的筹资目标任务。

2.加强医疗保险基金预算管理。完善医保基金预算编制和管理办法，树立预算在基金管理中的核心地位，完善预算执行分析报告制度，提高预算编制质量，增强预算执行约束力，实现医保基金安全运行可持续。

3.加强对基金运行的动态监控和风险预警。建立基金风险定期评估制度，对存在风险进行分析评估，对医保基金运行进行实时监控和预警；建立定期通报制度，提出应对风险的建议措施并及时报告。

 

（七）积极引进第三方参与医保经办业务，有效降低行政运行成本和提高办事效率。

1.规范委托经办流程。通过政府公开招标模式，委托有资质的商业保险公司经办，该项目不增加财政负担，可切实降低政府行政运行成本。

2.提高办事效率。通过委托经办服务，可腾出医保行政执法资源，将工作重心放到定点医疗机构的案件巡查和稽核上，可有效提高行政运行效率。

3.提高群众满意度。借助商业保险机构已有的经营网点，建立基本医疗业务的全流程服务窗口，按照商业化的服务模式进行运作，可进一步提升群众的满意度和认可度，取得良好的社会效益。

4.节约基金，保障基金安全。通过承办的商业保险机构专业化运作，可有效提高拒赔成功率，有效防止欺诈骗保行为的发生，为基金安全提供了有效保障。

5.方便贫困人员就医报销。依托城乡居民医保信息管理系统，建立各项医疗保障政策“一站式”结算服务平台，确保建档立卡贫困人口在协议医疗机构所发生的医疗费用，能够按照城乡居民医保、大病保险、扶贫特惠保、民政救助、定点医疗机构减免、政府财政兜底保障的流程结算，为患者提供“一站式”结算服务，实现医疗补偿与医疗救助的即时结报，有效解决建档立卡贫困人口住院医疗补偿与救助报销周期长、手续复杂、领取补偿款往返跑腿现象。

三、工作目标

1.更好地确保人民群众基本医疗保障权益。紧扣基本国情，尽力而为、量力而行，在发展中改善民生，促进共同富裕，防范福利主义。建立医疗保障待遇清单制度，规范政府决策权限，引导形成合理稳定预期。健全基本医保筹资和待遇调整机制，逐步将门诊医疗费用纳入基本医保统筹基金支付范围。实现与乡村振兴战略的有效衔接，巩固拓展医保脱贫攻坚成效。健全医保药品目录动态调整机制，完善药品准入谈判制度，逐步实现全国医保用药范围基本统一。建立医保耗材准入目录制度。

2.更好地满足人民群众多元化保障需求。健全重大疾病医疗保险和救助制度，优化基本医保、大病保险与医疗救助三重保障制度，统一规范医疗救助制度，促进各类医保制度互补衔接，建立健全防范化解因病致贫返贫长效机制。统筹调动慈善医疗救助力量，支持医疗互助有序发展，鼓励引导商业医疗保险发展，发挥保障合力。

3.更好地守护人民群众“救命钱”。改革完善基金监管体制机制，创新监管方式，建立健全医保信用管理体系，以零容忍的态度持续打击欺诈骗保。加强基金中长期精算，健全运行风险评估、预警机制。强化基金预算管理和风险预警，全面实施预算绩效管理。做实基本医疗保险市地级统筹，推进省级统筹，促进基本医保和医疗救助统筹层次衔接。向管理要效益，加强精细化管理，稳步提升医保治理水平。

4.更好地保障人民群众获得优质实惠的医药服务。坚持系统集成，充分发挥医保在“三医联动”改革中的基础作用。推进药品集中带量采购制度化常态化，深入探索高值医用耗材集中采购制度改革。完善激励机制，促进医疗机构落实药品、医用耗材集采政策。规范省级医药集中采购平台交易规则，加快建立并实施医药价格和招采信用评价制度。持续推进支付方式改革，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，探索对紧密型医疗联合体实行总额付费。创新协议管理，建立健全经办机构与定点机构协商谈判机制，探索跨区域就医协议管理机制、跨区域医保管理协作机制等创新性措施。完善医疗服务价格形成机制，建立价格科学确定、动态调整机制，持续优化医疗服务价格结构。

5.更好地为人民群众提供便捷高效的医保公共服务。加强经办能力建设，大力推进服务下沉。完善适应新业态新经济的参保服务，巩固提升参保质量，确保应保尽保。推进医保公共服务标准化规范化，实现一站式服务、一窗口办理、一单制结算，进一步完善异地就医直接结算制度。持续推进系统行风建设，严格执行经办政务服务事项清单，全面实施“好差评”制度，着力实现服务事项“马上办、网上办、就近办、一次办”。加快建设全国统一的医保信息系统，推进医保标准化、信息化建设。坚持传统服务与智能服务创新并行，加快推动智能化并提高适老化水平，保留并优化传统渠道。提升医保法治化水平，把法治观念和方式贯彻到医保管理的各个方面。

四、工作举措

1.做好医保脱贫攻坚与乡村振兴战略的有效衔接，巩固拓展医保脱贫攻坚成果。

2.健全重特大疾病医疗保险和救助制度，补齐重特大疾病保障短板。

3.建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制，让更多职工从中受益。

4.建立健全基金监管长效机制，不断织密扎牢医保基金监管制度笼子。

5.制度化常态化实施药品耗材集中招标采购，不断减轻群众看病就医负担，引导医药行业形成风清气正、海晏河清的新局面。

6.深化医药服务价格改革，逐步理顺医疗服务比价关系，挤出药品价格水分，引导医疗机构合理诊疗。

7.持续深化医保支付方式改革，实施更有效率的医保支付，更好保障参保人员权益。

8.持续做好医保目录管理，把更多临床价值高、经济性评价优良的药品、项目、耗材纳入支付范围，切实提高人民群众就医用药质量。

9.提高医保公共管理服务效能，完善异地就医直接结算，加强两定机构协议管理，推动经办服务提质增效。

10.加强医保法治化、信息化、标准化建设，推进医保精细化管理，提高医保治理能力和水平。