今年以来，在上级主管部门的精心指导下，在区委、区政府的坚强领导下，我局贯彻始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，以围绕中心服务大局为主线，以人民健康为中心，以深化医疗保障制度改革、健全多层次医疗保障体系为抓手，推动了全区医疗保障事业高质量可持续发展。现将工作情况汇报如下:

一、2024年工作开展情况

1.推动医保参保扩面。2024年，我区基本医疗保险参保人数达56.27万人，我区参保人数实现连续五年正增长，其中城乡居民基本医疗保险参保人数40.42万人，比2023年增加近2.35万人，特殊困难人群参保和参保资助全部落实到位。

2.维护基金运行平稳。坚决守护好群众“看病钱”“救命钱”，医保待遇保障水平稳步提升。一是基金运行情况。2024年全区基本医疗保险基金总收入69790.29万元，其中:城乡居民基本医疗保险基金收入51476.32万元，城镇职工基本医疗保险基金收入18313.97万元。全区基本医疗保险基金总支出48106.63万元，其中:城乡居民基本医疗保险基金支出33210.65万元，城镇职工基本医疗保险基金支出14895.98万元。二是待遇保障落实情况。2024年全区参保患者门诊基本医疗报销65052人次，报销金额10060.56万元，住院基本医疗报销71611人次，报销金额26928.83万元。全区参保患者门诊医疗救助4294人次，救助金额88.91万元；住院医疗救助2784人次，救助金额521.44万元。

3.加大基金监管力度。一是组织辖区447家定点医药机构开展6次自查自纠，共计退回违规资金80.99万元。二是通过充分运用大数据分析技术，结合日常检查、市局交叉检查、打击欺诈骗保“百日行动”等专项整治，检查定点医药机构300余家，抽查病历4000余份，追回违规资金257.12万元，共暂停医保结算2家，解除协议13家，办结行政处罚案件10起，行政处罚金额92万余元，还有13起行政处罚案件正在办理中。

4.深化改革创新举措。一是全力推进医保DIP支付方式改革。深入贯彻《怀化市DIP支付方式改革三年行动实施方案》，全面落实我区DIP支付方式改革任务，目前，辖区内符合条件的31家定点医疗机构已全部纳入实行DIP支付方式结算。二是全面落实药品和医用耗材集中带量采购政策。督促和指导辖区相关定点医疗机构严格落实集采政策，按要求参加集采，真实准确报量，优先采购使用中选产品，切实减轻群众用药负担。鹤城辖区22家公立医疗机构全部参加了集采，14家定点零售药店纳入湖南省集采药品“进零售药店”试点，并在政府网站公布了试点药房名单，2024年开展的集采采购批次共有25个批次，执行情况总体较好。三是高效完成医保基金基层综合监管试点建设。我区作为湖南省基金基层综合监管试点区，也是怀化市唯一入围的县市区。2024年12月，我区探索创建的“5+1”鹤城智能监管模式已通过了省医保局评审验收，评估结果为“优秀”，得到了省局领导的高度肯定。“创新推进全省医保综合监管试点建设”“建立监测预警机制”“阳光就医”等成功经验多次在《人民日报客户端》《新湖南客户端》推介。

5.优化医保经办服务。一是着力优化经办流程。坚持走流程、解难题、优服务，全面推行综合柜员制，谁接谁办；实行“答询”全员制，谁接谁答。在医保服务大厅设置导引咨询台、自助服务区、等待区，优化整合4个综合柜员制窗口和3个业务窗口，实现“一窗受理、一网办通、一次办结”。二是着力推进异地联网直接结算。2024年，已完成异地就医备案4066人次，异地结算金额为5125.83万元。跨省直接结算率达89.22%，省内直接结算率为95.44%，普通门诊费用直接结算率为99.27%，门诊慢特病直接结算率为98.71%，均已完成省级下达的考核指标。三是着力推进信息化建设工作。目前，已完成了全区253家定点医疗机构、194家定点零售药店基础信息“双比对”工作，保证国家动态库与省信息平台同步。办理了256家定点医药机构异地联网结算申请备案工作,跨省异地编码非标100%。区、乡、村三级合力推进医保码激活，全区医保码平均结算率达58.93%，排名全市前列。

6.加强医保宣传推广。讲好鹤城医保故事，传递鹤城医保好声音。一是制作医保政策宣传资料。印制城乡居民医保政策宣传手册、宣传单10多万份，打击欺诈骗保宣传资料5万多份；制作全民参保短视频5个，其中全民参保宣传视频《如果没买医保，就有可能发生这一幕》荣获全国一等奖（该奖项一共10个名额）。报送新闻信息30余篇，其中在省级以上主流媒体上稿6篇。二是开展医保政策面对面解读。区医疗保障局深入人口集中的乡镇（街道）、村(社区)、学校开展医保征缴、打击欺诈骗保等系列医保政策宣传活动60余次，不断提升群众医保政策知晓率。三是组织专题培训。今年先后组织开展“医保服务进万家 提升民生可感度”、“DIP支付方式改革政策培训”等各类宣传培训10余次，将医保政策学习纵向到底，横向到边，全覆盖培训到位。

7.落实党建主体责任。一是持之以恒抓党风廉政建设。严格落实党组主体责任、书记第一责任、班子成员“一岗双责”，全年召开会议专题研讨党风廉政建设工作2次，健全廉政风险防控机制，积极推动党风廉政建设与业务工作深度融合、协同并进。二是持之以恒抓作风建设。严格遵守中央八项规定，经常对照《廉政准则》，查摆自身遵守《准则》的情况，洁身自爱、清正廉洁。始终坚持重大事项集体决策原则，坚决杜绝乱作为、不作为、不敢作为、不善作为，时刻做到自重、自省、自警、自勉，自觉抵制拜金主义、享乐主义和个人主义的不正之风。三是持之以恒抓意识形态。深入学习贯彻党的二十大和二十届历次全会以及习近平总书记关于湖南工作的重要讲话和指示批示精神，始终坚持党对意识形态工作的领导，加强医保领域宣传阵地建设，全年发布政策解读、工作动态等信息49条，充分利用各种渠道载体宣传医保政策。全年开展意识形态领域风险研判2次，对可能造成群众利益受损、引发舆情不良走向的潜在风险提前研判，做到提早发现、靠前处理，全年医保领域未发生重大舆情。

二、存在的主要问题

1.医保参保征缴难度大。主要原因是鹤城区流动人口多，异地参保多，但是异地参保数据省市不认可，且参保费用逐年上涨，医保缴费征收的难度和成本持续加大。

    2.医保基金监管压力大。我区定点医疗机构和零售药店点多面广，而我局监管力量严重不足，普遍存在经验不足、专业不强，难以保证监管的效果，监管压力极大。

三、2025年工作打算

一是聚焦“高站位”的全面从严治党。强化党建引领，坚持第一议题制度，持续深化巩固党纪学习教育成果，坚决扛牢主体责任。始终保持“严”的主基调，全面排查廉政风险点，切实把岗位廉政风险防控机制融入到各项工作的全过程。加强廉洁文化建设，营造风清气正的政治生态。

二是聚焦“高品质”的医保经办服务。紧紧围绕以人民为中心的服务宗旨，进一步推动医保经办管理服务标准化、规范化、数智化、专业化、精细化和法治化。找准痛点难点堵点，优化医保政务服务清单，全面实施综合柜员制，推进医保服务网上办、身边办、规范办、便捷办、高效办、暖心办，打造规范统一、优质高效、便捷安全的高品质医保服务品牌，不断提升参保群众的获得感、幸福感、安全感。

三是聚焦“高效率”的医疗保障体系。健全医保参保长效机制，强化部门协同，稳步推进参保扩面，确保常住人口基本医疗保险参保全覆盖，精准落实三重保障政策，规范医疗救助管理，切实履行政府兜底保障职能，杜绝因病返贫、致贫现象发生。

四是聚焦“高标准”的基金安全监管。进一步健全监管体系，提升医保基金监管能力。运用好省基金基层综合监管试点的成果，完善大数据分析功能模块，实时动态分析全区定点医疗机构医保基金使用情况，及时预警费用发生异常态势，拓展智能终端应用，实现重点机构重点领域全面场景布控。加大数据筛查和现场检查力度，着力构建全方面监管体系。

五是聚焦“高水平”的干部队伍建设。大力开展医保经办练兵比武、业务技能大比拼活动，增强政策执行力,提升整个医保队伍专业化能力。建立崇尚实干、勇于担当的正向激励机制，充分激发医保干部干事创业的积极性、主动性、创造性，打造一支忠诚干净担当的高素质医保经办铁军。   

（一审 刘红贵，二审 张炜，三审 张冀湘）