2022年，在鹤城区委、区政府的坚强领导下，在省局和市局的亲切指导下，区医保局深入贯彻党的十九大、二十大决策部署，强化工作举措，深化行风政风建设，凝心聚力、真抓实干、攻坚克难、负重奋进，促进全区医疗保障事业高质量发展。现将相关工作汇报如下:

 一、工作开展情况

（一）坚持党建引领，不断加强医保队伍建设。

一是加强政治建设。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为引领，不断强化党的政治建设，深入学习党的十九大、二十大精神，认真学习贯彻习近平总书记重要指示批示、考察湖南重要讲话精神，学懂弄通做实党的创新理论，进一步坚定理想信念，牢固树立“四个意识”，坚定“四个自信”， 忠诚捍卫“两个确立”，坚决做到“两个维护”。二是深化党史学习教育。坚持集中学习与自学相结合，开展专题研讨，引导党员干部进一步学习党的知识和党的历史，深入了解党的优良传统和作风，不断增强党的意识，继续发扬彻底的革命精神，投身我区经济社会高质量发展。三是突出意识形态工作。印发《中共鹤城区医保局党组理论学习中心组2022年度学习计划》，党组理论学习中心组定期开展集中学习，强化思想理论武装。及时召开意识形态工作领导小组会议，总结全年意识形态工作，每季度开展意识形态领域分析研判。四是提升业务能力建设。突出医保业务知识培训，深入学习《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，邀请有关专家授课，提高医保队伍业务水平，提升医保治理能力。五是加强基层组织建设。严格落实“三会一课”制度，加强党性教育，发挥党员模范带头作用。

（二）坚持积极探索，深入推进医疗保障改革。

一是积极推进机制体制改革。及时调整鹤城区基本医疗保险管理委员会，充实基本医疗保险管理委员会成员单位，形成分工明确，紧密配合的部门联动机制。设立3个专项组，成员包括了卫健、市场监管、公安等部门的相关科室负责人，进一步健全了基金管理和监管工作机制体制，形成了工作合力。落实中央、省、市文件精神要求，理顺医疗保障经办服务管理和基金监管工作机制体制，实行管办分离，加强监管队伍建设。二是积极推进基本医疗保险和生育保险市级统筹工作。认真做好市级统筹基本医疗保险和生育保险基金各项工作，自2022年1月1日起，执行《怀化市职工基本医疗保险和生育保险市级统筹实施细则(试行)》《怀化市城乡居民基本医疗保险和大病保险市级统筹实施细则(试行)》，实现本医疗保险和生育保险“五统一”，推进医疗保障管理和服务规范化、标准化、法治化。三是积极推进DIP支付方式改革。组织医疗机构专家开展按疾病诊断相关分组点数讨论，组织经办机构和定点医疗机构相关工作人员参加线上培训，提升使用 DIP系统医院端功能的水平，推进区域总额预算管理下的按疾病诊断相关分组(DIP)点数付费方式改革，保障基本医疗保险参保人员权益，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长。四是探索推进医保服务便利共享建设。配合全市积极推进异地医保互联互通，拓宽备案渠道，助力推进医保异地就医协同发展，为参保群众提供便捷高效规范的异地就医服务。截正目前，我区8家定点医药机构开通异地联网结算，极大地方便了外地参保人员在我区就医购药。国谈药品外购“双通道”建设取得积极进展。6家零售药店开通国谈药品外购“双通道”。

（三）坚持精细管理，着力提升待遇保障水平。

一是推进信息化建设。推进医疗保障信息业务编码标准化建设，完成医疗机构HIS系统接口改造，医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品和医用耗材等15项信息业务编码的贯标落地工作，为统一的医疗保障信息系统上线奠定坚实基础。落实定点医药机构HIS系统与省医疗保障信息平台接口改造工作要求，推动全省医保信息系统统一。强化通报调度措施，压实乡镇、村两级医保电子凭证激活工作责任，各定点医药机构医保电子凭证推广应用工作责任，提升医保电子凭证激活率和使用率。二是精准落实待遇保障政策。加大医保基金征缴工作力度，2022年常住人口71.25万人，基本医疗保险参保71.18万人，参保覆盖率达99.56%。其中资助困难人员5349人，资助金额133.75万元。困难人员全部资助参保到位。严格执行市级统筹基本医疗保险和生育保险基金政策，提升待遇保障水平。按月开展慢性病评审工作，2022年一至三季度特殊门诊评审通过 1792 人，简化“两病”认定流程，严格“两病”用药集中采购要求，加大宣传力度，减轻患者医疗费用负担。持续跟踪推进国家带量采购药品任务，按时通报进展情况，截至目前，各批次均按时间节点完成采购任务,我区各医疗机构共涉及药品带量采购375个品种。推进巩固拓展乡村振兴成果有效衔接乡村振兴。实行分类资助参保，确保特困供养人员、低保对象、脱贫人口等特殊人员全部纳入基本医疗保险三重保障制度。建立特殊人群“双比对”工作机制，实行动态管理，在医保信息系统中及时调整特困供养人员、低保对象、脱贫人口人员属性，精准落实医疗保障政策。继续实行“三保障一兜底一补充”医疗保障制度。2022年1-10月，全区城乡居民医保报销 227386人次，报销金额19375.91万元，城镇职工医保报销23895人次，报销金额5649.2万元；困难人员，医保报销12528人次，报销金额1595.78万元，医疗救助4054人次，报销金额215.93万元。三是聚力疫情防控。做好新冠病毒疫苗及接种费用保障工作，联合卫健部门，加强对疫苗接种进度和资金使用情况的动态监测，累计上缴新冠病毒疫苗及接种费用专项预算资金划拨专项资金747.14万元，向新冠病毒疫苗接种医疗机构支付接种费用共计404622人次，共297.38万元，新冠疫苗接种费404.62万元。抓好中药配送，助力一线抗疫。本轮疫情流行的奥密克戎BA.5.2变异株病毒载量高、传播极快、传染性强，控制难度大，防控形势严峻复杂。为有效阻断疫情传播，充分发挥中医药“治未病”的优势，保障人民群众健康，根据怀防控办发〔2022〕72号、鹤防控发〔2022〕84号等文件工作要求，区医疗保障局立即组建工作专班，成立了以党组书记、局长曹军锋为组长，副局长谢芳为副组长，相关业务股室人员为成员的预防中药配送组，承担了全市疫情防控重点场所、人员中药配送相关工作。中医药专班从10月17日疫情发生以来，市区两级向鹤城、中方、芷江、洪江等集中隔离人员、中高风险区人员、封闭管理的学校、抗疫一线工作人员等重点人群发放预防中药。截至11月5日6点有序解封前，已累计发放预防中药77.7万剂，覆盖约26.7万人，为一线抗疫人群建立起了一条免疫屏障，有效阻断病毒传播发挥作用。

（四）坚持安全首位，坚决守好群众“救命钱”。

一是健全常态化监管机制。通过网络、电话、传真、实地核实、委托第三方评估公司调查等多种方法，开展大额及可疑票据核查。城镇职工慢病智能审核、OCR零星报销智能审核系统、住院医保智能审核、售药店视频监控“云监管”等一批智能审核系统投入运行。二是开展医保违法违规行为专项治理。截至2022年10月31日，印发了《鹤城区开展打击诈骗医保基金专项整治行动工作方案》、《怀化市鹤城区打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治“回头看”实施方案》、《鹤城区2022年医保基金监管集中宣传月活动工作方案》等制度文件；2022年区医保局通过“白天+晚上”全天候不间断的以不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待、直插现场的突击检查模式对全区315家定点医药机构实施现场检查全覆盖，2022年共追缴违规资金182.28万元，违约金26.71万元，自查自纠退回14.39万元，暂停医保服务协议1家，开展夜查房行动2次，共检查8家医疗机构,追缴违规基金0.68万元，合计223.38万元。通过认真查处医保违行为，起到了很好的威慑作用，进一步杜绝了欺诈骗取医疗保障基金行为的发生。目前，鹤城区医保基金合计结余72742.14万元，其中城乡居民医保累计结余52922.39万元，职工医保累计结余19749.75万元，排名全省前列。三是创新监管方式。建立综合监管制度，充实基本医疗保险管理委员会成员，明确各部门工作职责，完善相互配合、协调监管工作机制。建立区域医共体医保基金监管派驻督导支付，分别向医院派驻督导员，关口前移，监督指导各定点医药机构规范诊疗服务行为。完善社会监督制度，聘请5名医保社会监督员，广泛深入参与监督。四是推进行业自律。与316家定点医药机构续签医保服务协议，将“双控”考核结果与医保基金决算挂钩，面向定点医药机构分批举办《医疗保障基金使用监管管理条例》知识培训，促进定点医药机构加强自我管理。四是加强宣传引导。开展“宣传贯彻条例加强基金监管”集中宣传月活动，宣传期间共专题报道打击欺诈骗保2条，播放打击欺诈骗保宣传短片80余次，发放传单、手册等宣传资料5万余份，制作海报、展板、横幅1.1万余条，制作普法短视频1条，定点医药机构在所有营业网点张贴打击欺诈骗取医疗保障基金宣传海报;通过新媒体、定点医药服务大厅加强宣传，深入社区网格、参保企业、城区重点路道口开展宣讲，提高群众政策知晓率，强力营造坚决打击欺诈骗保、维护基金安全的良好氛围。

（五）坚持创新优化，着力提升医保经办服务水平。

一是聚力解决群众办事难题。结合党史学习教育，印发《鹤城区医保局开展“我为群众办实事”实践活动实施方案》，针对群众反映的突出问题，制定我为群众办实事项目清单，推进为民办实事活动项目化、具体化、责任化。二是加强乡村医保便民服务。印发《关于进一步加强乡村医保便民服务工作的通知》，明确乡镇、村两级医保工作职责，规范办事流程，加强业务指导，分别在乡镇、村两级便民中心服务中心设置“医保服务站”“医保服务点”窗口标识，提高乡镇、村医保服务效率和质量。三是开展点对点服务。根据退休职工反映不能及时掌握医保个人账余额的问题，及时与全区机关企事业单位对接完成退休职工联系电话统计，按月导出个人账户配置数据，通过短信通知方式及时点对点发送。四是加强行风建设。印发《鹤城区医疗保障系统“行风建设提升年”活动实施方案》，严格执行“好差评”制度，加强经办服务人员礼仪培训，完善权责清单和公共服务清单，编制服务指南，在经办服务大厅安排专人引导，提高办事效率和群众满意度。积极推行“互联网+医疗保障”，安排专人负责指导群众异地就医备案手续办理，截至目前，共审核通过7347人。五是及时解疑答惑。及时关注政民互动、12345热线平台和微信公众号，第一时间与来信人、来电人对接沟通，详细解释医保政策，尽最大努力解决诉求。

（六）树牢规矩意识，持续深化机关作风建设。

一是加强廉政教育。结合新一轮深化“三个以案”整示教育，通过多种形式开展党纪党规学习教育，突出反面典型案例警示作用，要求全体党员干部树牢规矩意识，筑牢反腐思想防线。及时召开党建重点工作会议，全面部署党风廉政建设工作，层层签订党风廉政建设责任状，压实党风廉政建设主体责任。二是坚持民主集中制。“三重一大”事项均提交党组会议研究决定，充分征求两个中心和机关股室建议的基础上集体决策，有力提升领导班子的凝聚力、战斗力和执行力，有效防止决策失误、行为失范。今年以来，共召开党组会议12次，对8个议题进行了集体研究。及时召开民主生活会，领导班子成员以刀刃向内的自我革命精神，实实在在谈问题，把自身存在的突出问题说清楚、谈透彻，相互批评真点问题、点真问题，达到红脸出汗、排毒治病的效果。三是完善管理制度。严格落实预算绩效管理工作要求，科学申报项目计划，精细设置评价指标，按季度开展项目监控，对项目实施情况进行动态监测、跟踪管理，确保实现既定绩效目标。结合局机关与所属事业单位财务统一管理，及时修改完善了20项管理制度，建立了较为完善的机关内部管理体系，做到了各项工作做到有章可循，形成用制度管人，靠制度管事的氛围。

（七）坚持大局意识、一体推进各项中心工作。

一是强化责任担当。严格新冠肺炎疫情防控责任，积极动员单位职工主动接种新冠疫苗，加强对外宣传，引导群众积极参与新冠疫苗接种。严格落实“双禁”工作要求，春节期间对包保网格 24 小时不间断值守。二是主动参与社会活动。走访慰问贫困党员、困难儿童，结合《中华人民共和国民法典》颁布一周年，开展普法宣传活动，提高群众法治意识，积极参加“万步有约”健走赛等活动，强化单位控烟措施，引导职工健康生活方式。三是助力乡村振兴。根据相关要求，合理安排单位帮扶联系人按季度走访脱贫户，及时了解其生产生活情况，并快速有效地帮助其解决困难。积极开展走访调研，了解联系村工作进展情况。克服人手不足问题，抽调1名干部派至河西方石坪村助力乡村振兴工作。

二、工作存在不足

（一）医保基金支出压力大。由于疫苗和接种费用由医保基金负担，基金支出压力持续增大。

（二）基金监管难度大。医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多，我区定点医药机构数量多，分布范围广，稽核监管面广频次少。

（三）“一网通办”率不高。居民通过政务网“网上办理”医保业务少，“一网通办”的便捷性未得到体现。

（四）医保电子凭证结算率不高。受就医群众使用水平和定点医疗机构应用场景建设两方面影响，我区医保电子凭证结算率处于低水平状态。

（五）医保队伍建设薄弱。目前尚未组建专业化监管队伍。因乡镇医保工作人员调整，基层医保业务能力有待提升。

四、2023年工作计划

（一）着力持续推进参保全覆盖。

继续通过稳定基本人群，巩固重点人群、拓展学生、新生儿、企业跨区域用工等初保人群，确保全区城乡居民常住人口医保参保率稳定在95%以上，困难群体、脱贫人口参保率100%，全力实现全覆盖，建设任型医保。

（二）着力推进医保民生工程实施。

全力推进DIP支付方式改革，引导定点医疗机构规范诊疗行为，控制诊疗费用支出，发挥医保基金作用，切实减轻群众就医负担。加强对国家带量采购药品工作的业务指导培训，加大督查通报力度，推进国家带量采购药品落地见效。坚持以人民健康为中心，全面落实全民参保计划，不断扩大覆盖面。配合做好新冠疫情常态化防控和疫苗免费接种工作，严格落实新型冠状病毒疫苗及接种费用保障工作 ,做好新冠肺炎患者费用结和新冠肺炎患者跨省就医医保费用清算工作。全力为患者和医疗机构提供优质高效便捷的医保服务。认真做好2023年度城乡居民医保征缴工作，科学制定分类资助参保，通过精准施策，确保特困供养人员、低保对象、脱贫人口等特殊人群基本医疗保障制度全覆盖，有效杜绝因病致贫、返贫现象。健全部门协调工作机制，着力形成工作合力，摸清底数，加强宣传动员，着力提升城乡居民参保率。加大城镇职工基本医疗保险征缴扩面工作力度，联合税务部门制定扩面计划，推动参保单位落实应保尽保，加大审核力度，杜绝虚假参保。

（三）着力推进乡村振兴工作。

严格落实中央、省、市医保领域关于巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴成果有效衔接工作，科学制定分类资助参保，通过精准施策，确保特困人员、低保对象、返贫监测户、脱贫人口等特殊人群基本医疗保障制度全覆盖，有效杜绝因病致贫、返贫现象。严格落实特困人员、低保对象、返贫监测户、脱贫人口等特殊群体信息“双比对”工作机制，稳定实现应保尽保。按照上级要求，及时调整健康脱贫综合医疗保障政策，发挥三重保障制度对特困人员、低保对象、返贫致贫人口等的梯次减负作用。严格落实防止因病致贫返贫风险监测工作要求，及时向乡镇街道反馈个人自付大额费用人员名单。

（四）着力推进医保信息化建设。

加强经办机构和定点医疗机构DIP工作人员的业务培训，组织医疗机构专家开展按疾病诊断相关分组点数讨论，保障 DIP支付方式顺利实施。积极推进医疗保障信息系统统一工作，落实编码标准“纵向全贯通、横向全覆盖"要求，对信息业务编码动态维护。督促各定点医药机构按照省医疗保障信息平台接口规范要求，完成HIS系统接口改造工作，加强业务指导，确保医保信息系统稳步完成切换工作。积极配合市医保局加快推进跨省医保关系“一网通办”工作，进一步提升参保群众办事便捷度。加强智能审核系统建设，完善医保智能监控系统，对医疗服务行为及其费用进行全程监督和控制，实现医疗保险精准管理。全面做好医保电子凭证推广，推进医保电子凭证场景搭建，发挥“互联网+医保”服务的优势作用，提升医保电子凭证激活使用率，方便参保群众就医购药。

（五）着力持续高位推进基金监管。

继续推进专项治理工作，对专项治理检查过程中发现的问题，建立问题台账，实行对账销号，以所有问题见底清零的整改成效迎接上级部门抽查。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》、《医疗保障行政处罚程序暂行规定》要求，完善医保基金监管机制，提升医保基金监法治监管水平，完善医保基金监管派驻督导制度，全过程加强指导与监督，完善智能审核和第三方评审机制，发挥专业机构和大数据优势，提高审核效果和效率，完善部门联合机制，强化联合惩戒，提升震慑效果。加强队伍建设，通过座谈会、业务培训会、医保大讲堂等方式，加强基金监管业务学习，拓展医保结算、审核、网上监控等医保业务培训。促进行业自律，积极推进定点医药机构协议管理，加强“双控”考核结果运用，探索诚信体系建设，促进定点医药机构加强自我约束。加强宣传引导，通过新闻媒体、微信公众号、经办服务窗口和走访调研等多种方式开展基金监管知识宣传，充分发挥社会监督员作用，实行医保违规行为有奖举报制度，营造全社会人人参与医保基金监管的良好氛围。

（六）着力推进机关作风建设。

一是加强廉政教育。结合新一轮深化“三个以案”警示教育，多形式开展党纪党规学习教育，突出反面典型案例警示作用，要求全体党员干部树牢规矩意识，筑牢反腐思想防线。召开了党建重点工作会议，全面部署党风廉政建设工作，层层签订党风廉政建设责任状，压实党风廉政建设主体责任。二是坚持民主集中制。“三重一大”事项均提交党组会议研究决定，充分征求两个中心和机关股室建议的基础上集体决策，有力提升领导班子的凝聚力、战斗力和执行力，有效防止决策失误、行为失范。今年以来，共召开党组会议12次，对8个议题进行了集体研究。召开了上年度民主生活会，领导班子成员以刀刃向内的自我革命精神，实实在在谈问题，把自身存在的突出问题说清楚、谈透彻，相互批评真点问题、点真问题，达到红脸出汗、排毒治病的效果。三是完善管理制度。严格落实预算绩效管理工作要求，科学申报项目计划，精细设置评价指标，按季度开展项目监控，对项目实施情况进行动态监测、跟踪管理，确保实现既定绩效目标。结合局机关与所属事业单位财务统一管理，及时修改完善了20项管理制度，建立了较为完善的机关内部管理体系，做到了各项工作有章可循，形成用制度管人，靠制度管事的氛围。

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