2020年医疗保障工作是全面发力之年，为全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，根据中央、省委、市委、区委经济工作会议精神，医疗保障部门坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展思想，坚定不移贯彻新发展理念，进一步深化医疗保障制度改革。围绕市委市政府、区委区政府的总体部署和目标要求，细划措施，持续用力，为我区决战决胜脱贫攻坚和全面建成小康社会贡献医保力量。

一、加强党的建设，提升能力建设，树医保队伍新形象。

坚决贯彻落实习近平总书记重要指示批示以及党中央、省、市、区委区政府的决策部署，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。持之以恒学懂弄通习近平新时代中国特色社会主义思想，聚焦《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，提升能力、指导实践、推动工作,巩固主题教育成果，形成长效机制。继续推动“不忘初心、牢记使命”这个加强党的建设的永恒课题。坚持正作风纠“四风”，认真履行“一岗双责”。开展警示教育，织紧制度笼子，牢牢守住廉政底线不越红线。强化政治担当，充分发挥医疗保障党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用，全力做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控医疗保障工作，为打赢疫情防控的人民战争、总体战、阻击战提供坚强政治保证。

二、落实医保基金征缴和医保关系接续政策。

根据国家、省、市有关工作要求，落实全民参保计划，进一步加强与税务、财政等有关部门的数据共享、协调沟通，完善医保征缴工作机制，形成征缴工作合力。加大征缴宣传力度，巩固参保率。认真做好企业、灵活就业人员的参保缴费和职能划转工作，做好医保关系的异地转接管理和数据清理核实。落实困难群众参保分类资助政策,加强动态监测和精准参保，确保将贫困人口纳入基本医保、大病保险和医疗救助三重制度保障范围,按照“全覆盖”要求确保“四类对象”参保率达100％，参保费用按政策标准补贴到位率达100％。落实城乡居民基本医保人均财政补助资金，个人缴费标准统一为 250 元/人。

三、全面推进医保基金市级统筹改革体制。

根据《关于全面实行基本医疗保险市级统筹的实施意见》要求，在2020年全面实行以省、市级政策统一为基础，以基金统收统支为核心，以基金预算管理为约束，以统一信息系统为支撑，以统一经办管理服务为依托，以防控基金运行风险为目标的城乡基本医疗保险市级统筹制度。全面梳理上报城镇职工基本医保、城乡居民医保、生育基金统筹收支情况，积极争取解决历史遗留问题，助推医保市级统筹平稳推进。

四、确保“两险”基金统筹合并管理。

按照《关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》（湘医保发〔2019〕9号文件规定，从2020年起，全面施行生育保险和城镇职工医疗保险两险基金统筹合并管理，两险合并实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化。“两险”合并有利于提高基金共济能力，减轻用人单位事务性负担，提高基金管理效率。

五、落实重特大疾病医疗救助政策。

   在《湖南省医疗救助实施办法》尚未出台之前，根据《社会救助暂行办法》《湖南省民政医疗救助政策》的有关规定，健全救助对象精准识别机制，确保困难居民重特大疾病的医疗救助待遇支付；规范医疗救助资金管理，建立定期报告制度；加强医疗救助托底保障，做好基本医保、大病保险和医疗救助综合保障，落实一站式结算服务。

六、落实城乡居民“两病”门诊待遇，确保政策公开透明。

按照省级文件要求，全面施行城乡居民高血压、糖尿病等慢性病门诊用药纳入医保保障范围，明确“两病”参保患者在协议基层医疗卫生机构就诊时，由签约家庭医生开具的符合用药范围规定的降血压、降血糖药品费用，不设起付线，限额内按照 70%比例支付。

七、加强基金监管和服务协议管理，形成常态化监管机制。

始终把打击欺诈骗保作为医保部门首要政治任务，逐步完善行政执法流程和行政执法文书，规范基金监管执法。建立和强化基金监管长效机制，坚决打击医疗机构欺诈骗保行为，持续巩固基金监管的高压势态，强化智能监控制度，畅通群众监督举报，落实举报奖励制度。进一步规范举报线索受理、办理、反馈机制，加强与卫健、公安、市监等部门的沟通联动，形成监管合力。组织开展打击欺诈骗保宣传活动，形成舆论引导和正面宣传，及时发布打击欺诈骗保成果，曝光典型案例，形成震慑作用。依照省、市级统一“两定”协议管理办法，不断完善医保服务协议履约管理，规范定点医药机构服务协议管理，建立定点医药机构绩效考核机制。

八、推进药品和医用耗材集中带量采购。

落实国家中选药品集中采购和使用的相关工作，让老百姓用上降价后的药品。加强带量采购中选药品采购使用情况监管，推进医保基金代付定点医疗机构医药货款在线预付结算，做好基金预付、医保支付标准制定、医保总额预算管理、医疗服务协议管理等协同工作。建立医药集中采购联席会议制度，推进普通医用耗材和检验试剂产品阳光挂网采购。

九、落实推进“三项改革”。

一是目录管理改革。根据国家局、省局和市局有关部署，全面落实新版药品和医用耗材目录管理。做好新版医保药品目录落地，落实国家谈判药品的挂网、报销等工作要求，推动谈判药品进医院，并纳入协议管理。认真做好医院制剂纳入医保用药范围的上报工作，严格执行医保支付标准。

二是支付方式改革。完善医保支付机制，重点探索推进区域总额预算管理。推进多元复合式支付方式改革，抓好按病种付费政策落地。继续扩大按病种付费的病种数量，在原106个单病种的基础上，进一步抓落实按病种收付费标准。落实国家谈判药品的医保支付政策,对符合政策规定的特药费用适当提高医疗机构医保总额控制指标。

三是抓好放管服改革。深入推进“放管服”改革，提升“互联网+医保”服务水平，进一步简化办理事项，优化营商环境，提升经办管理服务水平，巩固落实“好差评”制度，打造群众满意的示范窗口；要推进医保公共服务标准化规范化，按照上级要求规范经办流程、服务标准，实施统一的医保政务服务事项和办事指南。认真做好办理程序和提交材料的公示告知，确保群众“一件事一次办”；要加快推进服务事项网上办理，让群众“少跑腿”“零跑腿”；持续优化跨省异地就医办事流程，深化“互联网十政务服务”改革，网上集中办理登记备案，推进跨省异地就医结算业务协同管理。

十、打赢医疗保障脱贫攻坚总决战。

确保建档立卡贫困人口、特困人员在各定点医疗机构住院治疗政策范围内费用基本医疗保险报销比例提高10%和大病保险起付线降低50%（4000元）的医保政策，支付比例提高 5个百分点政策。落实贫困人口住院医疗保障“健康扶贫”政策，县域内住院实行“先诊疗，后付费”，医疗费用“一站式”结算补偿，县域内住院综合保障后实际报销比例达到85%。大病保险年度内累计补偿金额30万元。确保贫困人口在年度支付限额内特慢病个人实际报销比例达80％、高血压糖尿病门诊医疗费用个人实际报销比例达70％。有序做好与乡村振兴战略的相关衔接，让医保扶贫成果经得起历史检验。同时做好结对帮扶工作，在整村脱贫的基础上，进一步巩固提升，确保2020年决战决胜脱贫攻坚总决战。

十一、做好扫黑除恶、“四城同创”、平安建设等工作。

一是深入开展扫黑除恶斗争。及时召开党组会传达学习和研究部署上级扫黑除恶工作要求；全面加强对协议医疗机构涉黑涉恶线索的摸排，全面治理欺诈骗保等医药行业乱象。二是全面落实“三城同创”任务。进一步建立健全“四城同创”相关制度，继续做好本单位交通劝导、社区帮扶、医保宣传等系列志愿服务活动，积极开展文明单位创建工作。三是全力做好平安建设工作。全面压实鹤城法制建设工作责任，认真处理群众来信来访，全面落实安全生产、禁毒、综治维稳工作。

十二、完成医保信息化平台建设。

严格按照国家规定的时间任务节点，完成鹤城区医保单位及工作人员等信息业务编码标准信息维护上报工作，继续抓好编码标准信息维护管理，成立医保编码标准信息维护小组，建立医保信息维护工作机制，力争完成国家15项信息业务编码标准维护工作，确保基层医保信息进入国家医疗保障平台。按照省及怀化市局统一部署，组织开展参保情况集中清理，对各项医保数据进行清洗规范，在今年，形成全省统一的参保数据库，实现医保系统与税务征收系统有效对接，实时掌握参保缴费情况。

十三、提升医保规划和法治化能力。

加强执法规划和监督工作，推动文明执法规范执法。做好行政复议和行政诉讼工作，扎实做好规范性文件合法性审查和政策措施公平竞争审查。全面加强绩效管理，建立医保部门绩效考评制度。完善医保基金财务制度，合理编制和执行医保基金预算。以医保转移支付为重点，推进医保基金绩效评价。

十四、疫情就是命令，防控就是责任。

 疫情防控是当最重要的工作，区医疗保障局以对人民群众健康高度负责的态度，强化责任担当，细化措施要求，确保医保基金支付到位、医保政策到位、药品供应保障到位、经办服务到位。

怀化市鹤城区医疗保障局

2020年4月7日