怀化市鹤城区人民政府办公室

关于印发《怀化市鹤城区开展打击欺诈骗保

套保挪用贪占医保基金集中整治工作方案》的通知

各街道办事处、乡镇人民政府，区直有关单位：

《怀化市鹤城区开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治工作方案》已经区人民政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。

怀化市鹤城区人民政府办公室

2021年8月19日

怀化市鹤城区开展打击欺诈骗保套保挪用

贪占医保基金集中整治工作方案

为深入贯彻落实习近平总书记在中央政治局第二十八次集体学习、十九届中央纪委五次全会上的重要讲话精神和有关重要指示精神,推动省委巡视、医保基金审计意见整改落地见效,根据《湖南省人民政府办公厅关于印发<湖南省开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治工作方案>通知》(湘政办明电〔2021〕21号)和《怀化市人民政府办公室关于印发<怀化市开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治工作方案>的通知》(怀政办电〔2021〕14号)精神,决定在全区开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治工作,结合医保基金监管工作实际,制定本工作方案。

一、总体要求

通过开展集中整治,彻底排查全区医疗保障基金管理风险隐患。按照“谁管理、谁负责,谁审批、谁负责”的要求,压实风险防控责任,以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保或挪用贪占各类医疗保障资金的违法行为,守护好人民群众的每分“保命钱”。通过强化部门协同,全面建立部门信息共享机制,全面建立行政执法和刑事司法衔接机制,查处一批欺诈骗保典型案例,曝光一批典型案件,解决一批医疗保障基金监管中存在的深层次矛盾，破解一批长期以来没有解决的老大难问题，建立完善一批医疗保障基金监管制度。

二、组织保障

建立怀化市鹤城区打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治工作协调机制(以下简称区集中整治工作协调机制)，在分管副区长领导下，区政府办(区金融办)、区医保局、区发改局、区法院、鹤城公安分局、区民政局、区司法局、区财政局、区人社局、区卫健局、区审计局、区税务局、区市场监管局等部门按职责分工做好相关工作。

区集中整治工作协调机制办公室设区医疗保障局，区医疗

保障局局长兼任办公室主任，承担全区集中整治工作的联络、协调、督办、汇总、宣传等日常工作。

区政府办(区金融办)：负责对大病保险等商业保险机构承办医保业务情况进行监督，特别是以异地就医案件为重点监督对象；在职责范围内查处商业保险机构及其工作人员的违法违规行为；负责监督银行机构落实好社会保障卡、医保卡发放、激活、取款、回收、注销等环节相关业务制度规定。

区医保局：负责区集中整治工作协调机制办公室日常工作，牵头制定并组织实施集中整治工作方案及相关专项方案；牵头查处并综合治理定点医药机构欺诈骗取、套取以及违规使用医保基金行为；牵头对医保经办机构进行经办管理风险排查整治工作；牵头组织规范使用医保基金问题；牵头建立部门协同工作机制配套方案；不断建立健全医保基金监管长效工作机制。

区发改局：负责将医保部门按规定推送至市信用信息共享交换平台的行政许可、行政处罚等信用信息，依托信用怀化网向社会公示公开，协助医保部门推动医药机构自我信用承诺公示和信用报告在医保领域的应用。

区法院：负责对2019年以来涉及贪污、欺诈、冒领医疗保障待遇等刑事案件进行联合比对排查；参与追缴违法所得；提供判决相关数据，参与数据比对及信息共享机制的建立。

鹤城公安分局：负责依法查处打击各类欺诈骗保等犯罪行为，对区医疗保障局移送的涉嫌重大欺诈骗保案件线索及时开展调查处理，对于符合立案条件的，及时立案侦查；负责参保人员户籍、死亡人员销户数据的比对排查工作。

区民政局：畅通部门信息共享渠道，提供火化、低保、特困人员等数据，参与数据比对及信息共享机制的建立。

区司法局：负责协调、指导和监督涉及医保基金监管的行政执法，负责提供服刑在押人员数据，参与数据比对及信息共享机制的建立。

区财政局：参与集中整治检查督导工作，指导基金财务监管检查与规范工作；做好集中整治检查督导等相关工作经费保障。 

区人社局：加强与区医疗保障局的协作配合，严厉打击工伤医疗服务中欺诈骗取工伤保险基金的行为，互通社会保险基金监管信息，实现信息共享、结果互认。

区卫健局：加强对医疗机构和医疗服务的行业监管，加快推进医疗机构信用体系建设，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为；根据医疗保障部门移送的相关违法违规案件，在职责范围内依法依规对医疗机构或相关责任人员作出处理。

区审计局：负责提供近年来医保审计发现的问题，并督促相关责任单位落实整改。

区税务局：协助相关部门对利用虚假发票欺诈骗取医保基金行为进行查处。

区市场监督管理局：依据“谁处罚、谁公示”的原则，协助相关部门依法将涉及医保的行政处罚信息，通过国家企业信用信息公示系统记于市场主体名下，并向社会公示。协同区卫生健康局和区医疗保障局共同推进建立医疗机构处方流转与监管机制，加强药品使用环节质量安全监管，重点检查药品购进渠道，打击非法渠道购进药品违法行为；在职责范围内依法依规对医药机构或相关责任人员作出处理。

三、整治内容

(一)定点医疗机构整治重点。一是严厉打击以“假病人、假病情、假票据”为主的欺诈骗保行为。二是集中整治分解住院、分解收费、串换收费、重复收费等涉及违规使用医保基金行为。三是集中整治分解住院费用、过度诊疗、过度检查等问题，加重参保人员医药负担的行为。四是集中整治药品、高值耗材集中采购违规行为，特别是药品、医用耗材购销造假骗保行为。

(二)定点药店整治重点。一是集中整治特殊病种门诊药店串换药品的行为。二是集中整治为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利医药服务的行为。三是集中整治虚构医药服务项目骗保的行为。

(三)参保人整治重点。一是集中整治使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的行为。二是集中整治通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的行为。三是集中整治将本人的医保凭证交由他人冒名使用的行为。四是集中整治重复享受医保待遇的行为。五是集中整治利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的行为。

(四)经办机构整治重点。一是集中整治经办机构工作人员“内外勾结”贪占医保基金的违法犯罪行为。二是集中整治经办机构利用医保费用结算、协议签订、目录匹配等权力，谋取私利等违法犯罪行为。三是集中整治经办机构内控管理不到位、内控风险漏洞较大等问题。

(五)医药企业整治重点。一是集中整治部分集采药品、医用耗材采购不足、断供、捆绑销售等问题。二是集中整治医药购销中，给予各级各类医疗机构、集中采购机构及其工作人员回扣或其他不正当利益问题。三是集中整治集采中选产品降价后降质的问题。四是集中整治药品价格监测预警机制不健全，导致部分药品价格异常上涨的问题。

(六)政府部门整治重点。一是集中整治医保部门巡视、审计发现问题整改不到位问题。二是集中整治医药机构反映强烈的医疗服务价格不规范问题。三是集中整治过度诊疗缺乏界定标准的问题。四是集中整治医疗机构与医保部门、医药企业之间的债务问题。五是集中整治因信息共享不畅导致死亡、服刑在押人员继续划拨个人账户、享受特殊门诊待遇等问题。

四、实施步骤

(一)筹划部署阶段(2021年8月)。制定印发工作方案；结合我区实际，制定方案并组织实施。区医疗保障局公布举报途径(举报电话及邮箱)，公开征集问题线索。举报电话：0745-2270710、0745-2298773；电子邮箱：2537274270qq.com。

(二)自查自纠阶段(2021年8月)。一是全面查摆问题。对照重点整治内容全面梳理2019年以来各责任主体在规范使用与管理医保基金方面存在的问题，建立问题清单和责任清单。二是深挖矛盾根源。针对整治重点深挖在规范使用医保基金过程中各部门存在的深层次矛盾根源，形成从源头化解矛盾纠纷的合力。三是鼓励自行整改。对照问题清单，实行立行立改，需要一定时间整改的，明确整改时限按期整改到位。对自查主动查改到位的，一律从宽处理。四是按时报送信息。8月23日前形成自查整改工作总结(含问题清单)，报送至区集中整治工作协调机制办公室。

(三)督导整改阶段(2021年9月至11月)。一是市级督导检查前，区集中整治工作协调机制领导小组组织对辖区内定点医药机构及有关单位开展督导检查。检查方案由区集中整治工作协调机制领导小组确定。督导检查后续处理工作，按照各成员单位按职责分工完成。处理结果报送至区集中整治工作协调机制办公室。二是按照区集中整治工作协调机制要求，积极配合做好市级督导检查工作。三是针对省、市、区级督导检查发现的问题，建立台账，立行立改，集中整治工作协调机制组织督导各责任主体对照问题清单逐条整改销号。

(四)建章立制阶段(2021年12月)。认真分析总结集中治理中发现的问题与风险点。针对性建章立制，通过完善医疗价格服务体系、健全制度流程、强化智能监管、加强医药价格监测、推进监管信用体系建设等堵塞漏洞、防控风险，进一步建立健全医保基金监管长效工作机制，促进医疗保障制度健康可持续发展。

五、工作要求

(一)提高政治站位。开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金违法行为，是贯彻落实习近平总书记关于民生工作重要论述和医保基金监管工作系列指示批示精神的重要举措，是践行“两个维护”的具体行动。要把集中整治工作与学党史办实事结合起来，敢于较真碰硬，决不走过场、搞形式。各级各有关部门要进一步提高政治站位，按责任分工切实履职尽责。

(二)务求工作实效。统筹年度基金监管检查任务、年度打击欺诈骗保集中整治行动、巡视审计问题整改，一体推进相关工作。督促医保定点医药机构主动落实自我管理主体责任，推进履行行业自律公约，树立一批遵纪守法先进典型。强化集中整治行动人员和资金保障工作，强化技术手段支撑，在排查整改与监督检查中充分发挥第三方力量优势，提升工作效率。

(三)营造良好氛围。结合自查自纠和督导检查，进一步做好《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关法规政策宣讲，营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境。畅通各层级的举报投诉渠道，运用好举报奖励办法，鼓励和引导社会各界参与医保基金监管，发挥好医保基金社会监督员作用，形成监督合力。 

(四)严格考核问责。对集中整治工作不落实、推诿塞责、弄虚作假的，要严肃追究责任。对于因工作不到位、不落实而引起重大欺诈骗保事件的，要实行一案双查，在查处直接责任人的同时，依纪依法追究主体责任、领导责任，以严肃问责确保集中整治工作取得实效。

(五)严守纪律要求。集中整治期间，要严格遵守法律法规，依法行政，严格遵守廉政规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和宴请等。不得因检查影响被检对象的正常工作秩序。